LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA

Ha llegado a mis manos la última declaración de la Organización Médica Colegial (OMC) sobre la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario, cuestión que desde luego nos preocupa a todos.

Seguimos manteniendo la idea de que nuestro sistema es eficiente, equitativo y con una repercusión en salud equiparable a las mejores del mundo. La eficiencia significa que conseguimos buenos resultados según los medios empleados. La equidad es sinónimo de igualdad, y se refiere a que cualquier ciudadano puede acceder a los recursos sanitarios públicos en las mismas condiciones. Y respecto a los resultados de salud éstos engloban los resultados clínicos, los centrados en el paciente (humanísticos) y los resultados económicos y de actividad asistencial.

El otro día le escuché decir a D. José María Fidalgo, ex Secretario General de Comisiones Obreras (CCOO) que nuestro sistema sanitario público es barato, en otras palabras, que conseguimos resultados de salud similares o mejores a los obtenidos por otros países que destinan un porcentaje mayor de su producto interior bruto (PIB) a la financiación de su sanidad.

En esta línea, no se trataría entonces de recaudar más, sino de gestionar mejor. En economía de la sanidad, algunas medidas recaudatorias como por ejemplo el copago o el céntimo sanitario, han demostrado una evidencia científica más que dudosa.

¿Sería lógico racionalizar la utilización de ciertas altas tecnologías, sofisticadas y costosas? Entendemos que si este tipo de medidas de contención se imponen en el gasto farmacéutico, podrían aplicarse a otros campos de gestión. Criticamos la falta de cohesión en un país donde coexisten 17 tarjetas sanitarias, 17 historias clínicas, en soporte clásico o informatizado, 17 carteras de servicios, y donde se han construido sin mesura hospitales que distan, en algunas ocasiones, menos de 50 kilómetros entre unos y otros, dependiendo de la comunidad autónoma que se trate.

Están en el candelero las medidas administrativas tomadas para controlar el gasto farmacéutico, sin lugar a dudas, una porción suculenta del presupuesto global sanitario en España. Existe un copago farmacéutico establecido desde hace tiempo, pues los usuarios pensionistas de este país (excepto MUFACE y similares) no pagan ni un céntimo en las farmacias por los medicamentos prescritos por los médicos de la sanidad pública, mientras los activos abonan un porcentaje variable, en la mayoría de los casos un 40%. Muchas voces claman sobre el desfase y la obsolescencia de esta práctica, pues creen que sería más justo aplicar la cantidad de copago según el nivel de las rentas, y no según el estado de capacitación laboral. Porque al final, todo se reduce al conocimiento del problema de salud que abordamos, en cómo lo abordamos y en cuánto nos cuesta esta faena.

PASADO Y FUTURO

Ourense sigue quedando muy lejos de Madrid. El tren parte puntual, a las 00.15 horas, y llega a la estación de Chamartín a las 8.00. Desde las 9.30, me paso todo el día reunido en la sede de la OMC, en la Plaza de Las Cortes, con los compañeros de las vocalías provinciales de atención primaria urbana. Escucho atentamente la intervención de José María Fidalgo, ex secretario general de CCOO, médico, cirujano ortopédico. El panorama futuro de nuestra profesión continúa siendo oscuro, para variar. Visita a la sede del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid. Una delicia contemplar tantas joyas y personajes históricos juntos: Gimbernat, Cajal, Marañón... El Dr. Miguel Ángel Sánchez es un generoso anfitrión. En una de las vitrinas de la biblioteca, contemplo un ejemplar de "La Mujer", de Don Santiago Ramón y Cajal. Parece ser que nuestro Nobel de Medicina era un "poco" machista. Son palabras de la Dra. Inés Picornell Darder, jefa del Servicio de Neurofisiología Clínica del Hospital de Móstoles. Más tarde, ella nos desvelaría los secretos del sueño y de sus patologías, con su acento balear amable, aterciopelado, como quien narra a un niño una historia maravillosa. Se nota su devoción por la epilepsia infantil. A las 22.30 horas, de vuelta a casa. Imposible dormir, por mucho que se empeñe en acunarme el traqueteo del tren. Ni fase REM ni leches. Intento ojear "Un estudiante de Alabama y otros ensayos biográficos" de Sir William Osler, pero el continuo vaivén impide mi concentración en su lectura. A las 5.00 horas, empiezo a vislumbrar las luces de mi hogar. Definitivamente, Ourense sigue quedando muy lejos, de cualquier parte.

NO HAY OLVIDO

Llegará un momento

en el que

después de mi muerte,

conseguirás aplacar tu llanto.

En ese preciso instante,

comenzaré a vivir

para siempre.

LA PATENTE DE LOS MEDICAMENTOS

Un documento histórico. El daguerrotipo de Albert Sands Southworth y Josiah Johnson Hawes, en el que se muestra a William Morton y a John Warren operando a un paciente anestesiado con éter sulfúrico en el Hospital General de Massachusetts (1847).

Acaba de sorprenderme el generoso Aloysius con su último regalo, una copia en DVD de “El gran momento”, película dirigida por Preston Sturges en 1944 en la que Joel McCrea daba vida al odontólogo norteamericano William Morton. Corría el 30 de septiembre de 1846 cuando este dentista conseguía extraerle sin dolor un diente a su paciente Eben Frost, inaugurando así la era de la anestesia odontológica. En clave de comedia, la trama del film gira en torno al descubrimiento del éter sulfúrico como anestésico y al conflicto generado entre Morton y la sociedad de la época por la patente de tan capital hallazgo.

El hecho de ver de nuevo esta cinta cinematográfica ha supuesto una curiosa casualidad respecto a uno de los temas de moda en la sanidad pública, el uso de los medicamentos genéricos, comercializados una vez haya vencido la patente de la marca original.

En España está vigente la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, en la que claramente se expresa que los genéricos no podrán ser comercializados hasta que hayan transcurrido 10 años desde la fecha de la autorización inicial del medicamento de referencia. En otras palabras, la patente de producto para una entidad química novedosa, un fármaco en este caso, representa el tiempo durante el cual el laboratorio descubridor puede explotar en exclusiva el producto patentado, en la práctica la ausencia total de competencia comercial.

El tema tiene su complejidad, puesto que la industria farmacéutica necesita la protección de la patente para obtener unos beneficios capaces de enjugar el elevado desembolso realizado durante los períodos de investigación, desarrollo y promoción de cada fármaco. De no ser así, no habría negocio, y está claro que el motor de la investigación en medicina corresponde indudablemente a la iniciativa privada. Sin embargo, las voces críticas insisten en que los laboratorios sólo investigan las líneas patológicas rentables, como el cáncer o la obesidad, por ejemplo, abandonando a su suerte a enfermedades minoritarias por su baja incidencia o por afectar a colectivos desfavorecidos que no pueden sufragarse la medicación, como la enfermedad de Chagas o la tripanosomiasis africana, más conocida como enfermedad del sueño.

El vencimiento de las patentes farmacológicas pudiera representar un sistema de protección antimonopolio. La porfía de William Morton consistía en evitar que otros médicos pudieran utilizar también el éter sulfúrico para anestesiar a los pacientes. Afortunadamente cambió de opinión, al compadecerse de una indefensa muchacha en la antesala de un quirófano, cuando iba a ser sometida sin anestesia a una dolorosa operación. En otra ocasión, hablaremos del uso compasivo de los medicamentos. Porque en este fascinante mundo de las medicinas no todo es negocio y avaricia. Afortunadamente.

EL "CONCETO"

Recuerdo con especial cariño aquella interpretación que Manuel Manquiña hacía de Pazos, un narcotraficante gallego en “Airbag” (Juanma Bajo Ulloa, 1997). Hay que ver el juego que daba una simple letra cayéndose de una palabra, como una fruta madura en verano, cómo cambia el significado de un vocablo cuando alguien confunde su sentido.

He tenido la oportunidad de leer esas antologías del disparate que de vez en cuando se dejan ver por los mundos reales y virtuales, generalmente florilegios de dislates recopilados en las aulas patrias o en las consultas de los médicos. Una paciente anciana ya fallecida, ocurrente donde las hubiera, me contaba que tomaba unas pastillas para controlar su tensión llamadas “bernardinas”. En realidad quería referirse al medicamento Brinerdina ®, un cóctel de diurético y alcaloide de la rauwolfia que se empleaba en los tiempos heroicos para el tratamiento de la hipertensión arterial. Otro caballero calmaba los dolores de su artrosis con “nenúfar”, un apelativo acuático y floral más eufónico a la hora de definir al popular Neobrufen ®, tal vez el antiinflamatorio más famoso en el mundo. Por último, una paciente conseguía aplacar su desasosiego tomándose antes de acostarse cada noche un comprimido de “tranquilizin”, hete aquí un concepto más práctico para definir el archiconocido ansiolítico Trankimazin ®.

Ahora que las recetas con electrónicas y los informes generalmente se escriben en el ordenador, resulta más difícil equivocarse con el nombre de las medicinas. Mucha culpa de los errores en la comunicación entre médicos y pacientes la tenemos los facultativos, empeñados en utilizar una compleja jerga profesional plagada de hermetismos.

Pero como donde las dan las toman, el mordaz Aloysius acaba de inundarme el correo electrónico con ciertas frases maliciosamente entresacadas de algunos informes médicos. 

Aquí dejamos algunas, como prueba para la posteridad: “resbaló en el hielo y sus piernas fueron en direcciones opuestas, a primeros de diciembre”, “al segundo día tras la operación, su rodilla estaba mucho mejor, y al tercero había desaparecido completamente”, “el paciente está deprimido desde que comenzó a visitarme, en 1983”, “sujeto varón de 69 años, decrépito pero de aspecto sano, estado mental activo, pero olvidadizo”, “el paciente presenta dolores de cabeza ocasionales, constantes, infrecuentes”, “afirmó que había sufrido estreñimiento durante casi toda su vida, hasta 1989, cuando se divorció”, “el paciente abandonó el hospital sintiéndose mucho mejor, salvo por sus dolencias originales”; y por último, la guinda del pastel: “la paciente expiró en el suelo, tranquilamente”. 

Habrá que revisar detenidamente todos estos concetos, porque de todos es bien sabido que el tiene boca, se equivoca.

A VUELTAS CON EL GASTO SANITARIO

Estos días el previsor Aloysius ha estado ciertamente enfrascado en varias cuestiones económicas relacionadas con la sanidad pública. Su último correo electrónico viene repleto de reflexiones que a buen seguro ha estado barruntando calculadora en mano.

En España, los datos estadísticos generales sitúan nuestro gasto sanitario público aproximadamente en unos 1300 euros anuales por ciudadano, cantidad que oscilaría 500 euros arriba o abajo dependiendo de las CCAA. Aún así, a nivel global, seguimos estando entre las naciones con el gasto sanitario más bajo de la Comunidad Europea.

La experiencia se empeña tozuda en demostrarnos cómo cada año este desembolso se incrementa continuamente. Dicha tendencia al alza se viene constatando desde los años 70 del pasado siglo XX, y aunque es más patente en los países desarrollados, también se ha detectado en los países en vías de desarrollo y en aquellos otros denominados emergentes. Podríamos decir, sin temor a equivocarnos, que el gasto sanitario público se ha triplicado en los últimos 50 años.

Pero en este aspecto influye notablemente la penetración de la sanidad privada. En nuestro país, las CCAA con mayor presencia de las compañías aseguradoras privadas sanitarias (Cataluña, Madrid y Baleares) tienen un gasto sanitario público menor. El ejemplo contrario se da en Asturias y Extremadura. En Galicia, por aquello del tópico, nos quedamos en la mitad de la tabla: ni subimos, ni bajamos.

Los especialistas en seguros sanitarios privados estiman que si el gobierno adoptara medidas de desgravación fiscal aplicables a este tipo de productos, el sistema sanitario público podría descargarse de unos 1500 euros por persona y año, fundamentalmente a expensas de todos aquellos usuarios que durante muchos años no precisan o no utilizan los recursos sanitarios públicos. Está claro que el sano ni toma medicinas ni ingresa en los hospitales. Pero también que la grandeza de nuestro sistema nacional de salud, universal y equitativo, radica en su financiación a través de los impuestos que todos pagamos.

Existen diversos trabajos que han demostrado que las diferencias individuales respecto al gasto sanitario tienen que ver más propiamente con la proximidad al momento de la muerte del paciente que con la edad del mismo, aunque desde Galicia desde Ourense nos venimos quejando del envejecimiento poblacional como una de las causas que justificarían nuestro mayor gasto sanitario.

Aún así, una mejor gestión en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las patologías crónicas demuestra efectos correctores respecto al gasto sanitario global. Hay otros factores que disparan el gasto sanitario, desde la aplicación de tecnologías más modernas y costosas hasta la medicalización de nuestra sociedad, que cada vez demanda una mayor asistencia sanitaria como consecuencia del incremento del nivel de vida y bienestar. Entonces, ¿dónde situaremos el techo de este gasto? De todos depende…