LA 5ª OLA

La ola invisible #08.07.2021 – #Viñetología por @mlalanda

Voy a revelar una historia que es a veces mentira y otras no es verdad. ¿Les suena? Así comienza “Esperando nada”, una de mis favoritas de Nacha Pop. 

Al contrario que en este tema del inolvidable Antonio Vega, hoy les vamos a contar unas historias que no son mentira, todas a propósito de la 5ª Ola de esta pandemia, que ojalá sea la última. 

Marta sale a cenar con sus amigas el sábado por la noche. Hace tiempo que ellas desean recuperar aquellas felices reuniones de la antigua normalidad. Ninguna alcanza los 25 años. La noche es plácida y huele a verano. 3 días más tarde, Marta comienza a sentirse mal. Tiene fiebre, dolor de cabeza y parece que un camión le hubiera pasado por encima. Contacta con su médica de familia. Tiene cita para un test rápido de antígenos en su centro de salud. En apenas media hora le confirman el resultado: Covid-19 positivo. Marta deberá aislarse en su domicilio mientras el equipo de rastreadores intenta detectar sus posibles contactos, tal vez también contagiados. Marta no puede contener el llanto. Después de meses estudiando muchas horas cada día, finalmente no podrá presentarse a los exámenes. Mala suerte, maldito coronavirus. Ahora le toca padecer, paracetamol y reposo en casa. Afortunadamente, se recuperará pronto, pero demasiado tarde para las oposiciones. Otro año será. Del grupo de amigas que cenaron con Marta, otra ha dado igualmente positivo. Se repite la historia. Toda su familia deberá guardar cuarentena. Dos semanas de vacaciones en la costa perdidas. Sus padres habían alquilado un apartamento en primera línea de playa. 

Otra historia: el nieto de Raquel estuvo de visita el pasado fin de semana. Pasaron momentos muy divertidos. Un día después, a Raquel le administraron la segunda dosis de la vacuna de AstraZeneca. Muy contenta, pues aguardó impaciente varias semanas para completar su inmunización. 24 horas más tarde recibe un aviso comunicándole el positivo de su nieto. Le recomiendan contactar con el centro de salud, para que su médico le solicite una PCR. Y aunque ella se encuentra perfectamente, transcurrido otro día su doctora le comunica el positivo de su prueba. Pero ¿cómo es posible? La vacunación no garantiza la cobertura absoluta contra la infección por el SARS-CoV-2. Además, en el momento del supuesto contagio, Raquel tampoco había recibido la pauta de vacunación completa. Autónoma y en cuarentena, está muy preocupada e intranquila porque no podrá atender su negocio, justo ahora, cuando su empleada se ha marchado de vacaciones. Habrá que bajar la persiana durante unos días. Más pérdidas económicas, por si fueran pocas. 

Vuelvo a escuchar a Antonio Vega: vaya pesadilla, corriendo con una bestia detrás. Dime que es mentira todo, un sueño tonto y no más.

HOMBRE RICO, HOMBRE POBRE

Probablemente nos estemos repitiendo. El muy retentivo Aloysius me lo asegura: ya hemos empleado este título con anterioridad. Concediéndole el beneficio de la duda, lo cierto es que esta idea nos viene de perlas para reflexionar sobre algunos acontecimientos que comienzan a germinar, cuando la pandemia parece remitir dentro de nuestras fronteras. El verano pasado ocurrió algo parecido, gracias a las mascarillas y a las medidas de distanciamiento social, apenas un espejismo, la calma que precedió a la tormenta de la cuarta ola que nos zarandeó durante las primeras semanas del 2021. 

Ahora, cuando el gobierno anuncia el final de las mascarillas obligatorias al aire libre, la reducción lenta y progresiva de la incidencia y la mortalidad de la Covid-19 en España traerá como consecuencia el fin de la actividad de muchas empresas que se dedicaron precisamente a producir barbijos y tapabocas, tan escasas y cotizadas al principio de esta plaga. 

Tampoco debemos obviar que la mayoría de estas protecciones continúan fabricándose en China, según los expertos el 90% de las utilizadas aquí. En abril de 2020, aterrizaban en la base militar de Torrejón de Ardoz las sofisticadas máquinas que entonces podrían surtirnos con 10 millones de mascarillas mensuales. De estos ingenios, uno se instaló en el Centro de Farmacia del Ministerio de Defensa en Burgos. Los otros tres, propiedad de Bexen Medical de Hernani, se quedaron en Euskadi. Llegaron procedentes de China, acompañadas por un equipo de ingenieros asiáticos encargados de su instalación y puesta en marcha. Sin duda, ahora esta producción se verá notablemente afectada. 

Algo similar ha ocurrido con algunos laboratorios farmacéuticos. AstraZeneca acaba de informar que su tratamiento con anticuerpos específicos no ha sido capaz de prevenir la Covid-19 sintomática. Por el momento, pues dichos estudios continúan desarrollándose. Este fracaso, unido a los problemas relacionados con los raros pero graves efectos secundarios en determinados colectivos de personas, asociados a su vacuna Vaxzevria ®, junto a los pleitos entablados por la Unión Europea por sus incumplimientos en el suministro de las dosis contratadas, pueden suponer un duro varapalo económico para esta multinacional anglo-sueca. Y ya conocemos los efectos de este tipo de debacles económicas y su traducción en la pérdida de puestos de trabajo y en la paralización de los proyectos de investigación en marcha. 

Sin ser expertos en Economía, no resulta complicado entender que todas las crisis que han afectado a la humanidad han supuesto la ruina y la riqueza para tantas otras empresas. La pandemia Covid-19 no iba a ser diferente. Además de enfermos y fallecidos, dejará también una élite de hombres ricos y una multitud de hombres pobres.

SANTOS ANTIPANDEMIAS

Sabedor de nuestra afición por la antropología, el siempre observador Aloysius nos ha hecho llegar un artículo  de la revista “Ethics, Medicine and Public Health” cuyo título nos ha llamado poderosamente la atención:  “¿A qué santo rezar para luchar contra la Covid?”.

Y aunque sólo Dios puede hacer milagros, en las hagiografías católica y ortodoxa proliferan los santos abogados contra muchas de las enfermedades que han venido atormentando a nuestros prójimos desde los albores de la cultura cristiana. 

Algunos de los más venerados son San Antonio Abad contra el herpes, San Vito contra la epilepsia, y Santa Lucía contra la ceguera. San Lucas es el patrono de los médicos y los santos Cosme y Damián de los cirujanos. Pero la palma, y no solo del martirio, se la lleva San Blas, intercesor frente a las enfermedades de la garganta, la hidropesía, las ampollas de la piel, los dolores de la dentición, las enfermedades respiratorias, las patologías de la vejiga y las vías urinarias. 

Y es que San Blas de Sebaste, el santo obispo armenio, fue martirizado en la época del emperador romano Licinio, a principios del siglo IV. Previamente, además de curar a sus compañeros de cautiverio, salvó la vida de un niño que se había atragantado con una espina de pescado. Sus curaciones milagrosas habrían beneficiado tanto a humanos como a animales. Mi madre todavía conserva una pequeña figura de este santo tan milagrero, procedente de Dubrovnik, la ciudad croata de la que es patrón. 

La invocación de los santos como auxilio de la medicina alcanzó su punto más álgido durante la Edad Media. Y aunque desde el Renacimiento se fueron separando las dimensiones físicas y espirituales del enfermar, en pleno siglo XXI los devotos han seguido implorando la ayuda de los santos, incluso más cuando todos nos hemos visto desbordados por el coronavirus SARS-Cov-2, del que cada día seguimos aprendiendo un poco más. 

Pues bien, los autores trabajo del anteriormente referenciado, pertenecientes a centros médicos y universitarios de Montigny-le-Bretonneux (Francia) y Gorizia (Italia), entre el 21 y el 25 de agosto  de 2020  analizaron  en Twitter y Facebook las respuestas recibidas a la pregunta: ¿a qué santo le rezaría para combatir la Covid?. 

Tan peculiar encuesta alcanzó a 15840 personas, el 92% europeos. Un total de 1158 adultos respondieron de manera anónima, la mayoría ciudadanos franceses e italianos. Por razones éticas, no se evaluaron las cuestiones relacionadas con la cultura, edad y sexo de los participantes. ¿Adivinan cuáles fueron los santos más implorados?: Santa Rita (558), San Roque (268) y San Sebastián (95). 

Nada de extrañar, pues la primera es la abogada de las causas imposibles, mientras el culto de los otros dos venerables ha sido vinculado tradicionalmente a la lucha contra la peste y otras epidemias. Por cierto, La Virgen María sólo obtuvo 3 votos, mientras el mismísimo Jesús y el ínclito San Blas consiguieron 1.

LUCKYS

Hoy voy a hacerle caso a la sabia recomendación que un día me regaló el maestro Jaime Noguerol: escribe sobre tus sentimientos. Algo ciertamente complicado cuando los temas que abordamos en esta columna tienen una impronta marcadamente técnica, y por lo tanto, más árida y menos literaria. 

El mérito de los buenos comunicadores científicos radica precisamente en hacer atractivo y comprensible el contenido de sus informaciones. Intentamos aprender de ellos, aunque casi siempre nos quedemos muy lejos del objetivo. 

Estos días estamos muy apesadumbrados. Hemos asistido al acto final de la ceremonia de la vida de nuestra pequeña Luckys, una dulce y bondadosa perrita que nos ha acompañado durante 17 primaveras, el tránsito de la vida a la muerte, indefectiblemente ligado a nuestra existencia como seres vivos. Porque algún día también nos extinguiremos, como lo hacen las civilizaciones, las estrellas, las galaxias. 

Y hoy me acuerdo más que nunca de esa pequeña motita azul pálido en la inmensidad del espacio, el planeta Tierra, albergando todo lo que somos, lo que hemos sido y lo que de momento seremos. 

Inmersos aún en la pandemia de COVID-19, esperanzados por el efecto de las vacunas en nuestra inmunidad particular y colectiva, contabilizamos todavía demasiados enfermos y difuntos. Los especialistas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) nos alertan sobre la salud mental y las necesidades de apoyo psicosocial de nuestros prójimos, una consecuencia directa de tanto sufrimiento colectivo con fronteras que se extienden más allá del ámbito sanitario, con dolorosas consecuencias económicas y sociales. 

Muchos somos los que hemos sobrellevado semejante desasosiego gracias a la compañía especial de estos familiares a los que llamamos mascotas. La Asociación Americana de Salud Mental revela que el 80% de las personas que conviven con un perro o un gato reconocen su inestimable apoyo emocional. Un 66% de ellas estima que su compañía ha aliviado su estrés, y en un 55% de las ocasiones, su ansiedad y depresión se han visto notablemente reducidas. 

Los expertos hablan de seguridad ontológica, una referencia al sentido de orden y continuidad derivados de la capacidad de las personas para darle sentido a su propia existencia, y así mantener una visión positiva de si misma, del mundo y del futuro. Porque responsabilizarse del cuidado de estos extraordinarios seres, de su alimentación y su bienestar alivia los problemas de los propios cuidadores. Si además éstos tienen problemas de salud mental, los animales de compañía contribuyen a darle un mayor sentido a su identidad propia. 

Los ancianos, los niños con TDAH, las personas con trastornos del espectro autista se pueden beneficiar, y mucho, del cuidado de una mascota. Gracias, pequeña Luckys, por tu alegría, por tu fidelidad. Por tu amor incondicional. Nunca te olvidaremos.

QUIMERAS

En los últimos años, el nombre de Juan Carlos Ispizúa viene sonando con fuerza en todas las quinielas para un hipotético futuro premio Nobel de Medicina. Desde el Instituto Salk de la Jolla, en California, sus investigaciones en medicina regenerativa supondrán un salto de gigante en la historia de la humanidad. 

En 2013, trabajando con células madre humanas, consiguió fabricar unos minirriñones esenciales para comprender la génesis de las enfermedades renales y sus posibles tratamientos. 

Los avances en medicina regenerativa podrán permitir, en un futuro cada vez más cercano, prolongar nuestra longevidad, en condiciones saludables, así como la reparación de cualquier tejido dañado de nuestro organismo. 

Recientemente, en un laboratorio de China, el equipo del Dr. Ispizúa ha creado 132 embriones reuniendo células humanas y de macaco. Tres de éstos acúmulos celulares, formados por unas 10000 unidades, fueron capaces de crecer 19 días fuera de un útero materno, momento en el que se paró el experimento. 

Para entendernos, estamos hablando de quimeras, entidades obtenidas al combinar células de dos individuos distintos, de la misma o distinta especie, así nombradas en recuerdo de aquellos seres de la mitología clásica griega que tenían cabeza de león, cuerpo de cabra y cola de dragón. 

Las quimeras pueden generarse de manera natural, al fusionarse dos óvulos fecundados o cigotos, dando como resultado un individuo que posee dos tipos de ADN diferentes. Pero también pueden crearse quimeras en el laboratorio. 

Pioneros en esta especialidad fueron los biólogos del desarrollo Nicole Le Dourain y Richard Gardner, que en 1975 mezclaron células de embriones de pollo y codorniz para investigar cómo nos desarrollamos los vertebrados realmente. 

Quimeras de la misma especie han sido también creadas para estudiar la posible formación de órganos de un individuo transplantables a otro distinto, como los trabajos de 2010 con ratones mutantes en el laboratorio de Hiromitsu Nakauchi, de la Universidad japonesa de Tsukuba. 

¿Se imaginan, por ejemplo, la producción de riñones humanos, perfectamente compatibles con cualquier donante, en el interior de cerdos? 

En este campo innovador, que pudiera parecer auténtica ciencia ficción, el equipo del Dr. Ispizúa va en cabeza. En 2017 consiguieron que células humanas colonizaran algunos órganos de un embrión de cerdo en desarrollo. Este tipo de experimentos plantean tremendos dilemas éticos. Ya no se trata de crear quimeras que compartan células de rata y ratón, o de cabra y oveja, sino de células humanas entremezcladas con células de otros animales. Según lo conocido por el momento, el desarrollo de estos cerdos quiméricos se detuvo antes de que ninguna célula humana hubiera colonizado el cerebro del animal. 

Sin duda alguna, una puerta tan esperanzadora como inquietante acaba de ser abierta.

LAS GUERRAS VACUNALES

A este paso, llevan paso de convertirse en todo un clásico, como la Guerra de Troya, la Guerra de las Galias, la Guerra de los 100 Años o las Guerras Mundiales, a cada cual más devastadora. 

Sostiene Aloysius que todo este follón se debe al egoísmo. Y puede que tenga razón. Atrás quedaron los tiempos solidarios, en los albores de la pandemia, cuando desconocíamos a qué nos enfrentábamos. Aplausos en los balcones, ¿recuerdan? Pues bien, durante el pasado año, las agresiones a los profesionales sanitarios se incrementaron un 30%. Iniciativas altruistas en las redes sociales. Hoy más bien indiferencia, y que cada barco aguante su vela, a pesar de que muchos ya navegan al pairo, o al garete, que es todavía peor. 

Los psicólogos hablan de fatiga pandémica. Anestesia pandémica, más bien. Hace unos meses nos estremecíamos ante las imágenes del Palacio de Hielo de Madrid, convertido en improvisada repleta morgue. Ahora, los medios de comunicación reportan a diario varios centenares de muertos por COVID-19, y el consuelo es que son apenas unas decenas menos que ayer. Es fácil ser codicioso en un planeta habitado por 7700 millones de almas, y más en nuestro entorno, acostumbrados a un estado del bienestar en el que el malestar y la incomodidad no tenían cabida. 

Unas cifras que no paran de crecer nos dicen que esta pandemia va ya por los 102 millones de casos y los 2.2 millones de fallecidos. Para hacernos una idea, 10 millones prójimos se infectan de tuberculosis cada año en el mundo. En este mismo tiempo, el Mycobacterium tuberculosis se lleva por delante las vidas de 10 millones de personas. En España, según cifras oficiales, hemos rebasado de largo las 58000 defunciones, cuando cada año, las muertes por enfermedades cardiovasculares representan más de el doble. 

Visto así, de esta cruel manera, tampoco sería para tanto, máxime cuando más del 50% de las defunciones corresponden a las personas más débiles y frágiles, para la filosofía utilitarista imperante, socialmente amortizados. De aquí también la Guerra de las Vacunas y su codicia, porque para algunas de las patologías que diezmaron a la población infantil durante siglos, las vacunas se produjeron en cantidades suficientes, a precios muy baratos, e incluidas en todos los calendarios vacunales pediátricos. 

En 1955, el Dr. Jonas Salk (1914-1995) descubrió la vacuna contra la polio. Decidió no patentarla, para hacerla más asequible a todo el mundo. Dicen que así renunció de paso a unas ganancias de 7 millones dólares, de los de entonces. Mientras tanto, con la población mundial asomando el hocico desde las trincheras, a ver si el SARS-CoV-2 nos da alguna tregua, las autoridades sanitarias y la industria farmacéutica litigan por las tan necesarias vacunas. Fuego amigo, en forma de viales, afiladas jeringuillas y émbolos idóneos. Ya lo decía el Gran Combo de Puerto Rico: No Hay Cama Pa´ Tanta Gente. ¡Póngase de acuerdo, por favor!

MICROBIOMA

En los últimos años, los expertos le están dando mucha importancia a las relaciones entre los humanos y los microorganismos que viven en nuestro interior. No vamos a referirnos a los patógenos, capaces de provocarnos enfermedades, sino a ese otro amplio conjunto necesario para nuestra salud. 

Para entendernos, ¿qué es el microbioma? Empecemos por definir el término microbiota, el conjunto formado por diferentes microorganismos (bacterias, algas, protozoos, hongos), que aún perteneciendo a diferentes reinos de la naturaleza, pueden interactuar favorablemente en un medio determinado (vegetal, marino, humano) a través de metabolitos y elementos estructurales (proteínas, polisacáridos, lípidos, ácidos nucleicos), en unas condiciones ambientales determinadas. 

Centrémonos ahora en el microbioma intestinal humano, la casa que alberga una comunidad microbiana muy compleja, y donde están involucrados alrededor de 10 millones de genes. Para conservar la salud, este microbioma específico debe permanecer en constante equilibrio, a pesar de las variaciones cotidianas provocadas por lo que comemos, las medicinas que tomamos, la integridad de nuestra mucosa intestinal, nuestro sistema inmunológico e incluso el teatro de operaciones de la propia microbiota. 

Pues bien, cuando se produce un desequilibrio en tan complejo escenario (disbiosis), se contribuye al desarrollo y agravamiento de determinadas enfermedades, como por ejemplo la obesidad, el cáncer de colon y recto, algunas enfermedades inflamatorias intestinales, la artritis reumatoide, ciertas enfermedades hepáticas y la diabetes mellitus tipo 2, variante patológica que no precisa generalmente el empleo de insulina. 

Cada vez más, la medicina avanza en estas cuestiones. Recientemente, un grupo de investigadores de la Universidad de Trento, en Italia, en colaboración con el Departamento de Ciencias de la Nutrición del King´s College de Londres, han publicado en la prestigiosa Nature Medicine los resultados de un estudio realizado con los microbiomas intestinales de casi 1100 personas, dentro del estudio Personalized Responses to Dietary Composition Trial (PREDICT 1), encontrando diversas asociaciones significativas entre microbios y nutrientes específicos, alimentos, grupos de alimentos e índices dietéticos generales, impulsados por la presencia en la dieta de alimentos saludables, especialmente de origen vegetal. Dicho microbioma, por supuesto sujeto a múltiples variaciones individuales, resultó predictivo para un extenso panel de marcadores cardiometabólicos, lipémicos, inflamatorios y niveles de glucosa en plasma, demostrando aquellas máximas clásicas de que somos los que comemos y que en el equilibrio está la virtud. Y la salud.

UNA REALIDAD PARTICULAR

Nos aproximamos al final de este aciago e inquietante 2020 con demasiada incertidumbre. Hay quien anhela que el cambio de guarismo en el calendario traiga la esperanza y el olvido. Ojalá. La realidad particular podría ser que, después de estas Navidades, las camas de los hospitales vuelvan a llenarse con enfermos COVID-19, mientras su presión asistencial todavía no se ha relajado. 

Está previsto que la vacunación contra esta pandemia comience en España la víspera de los Santos Inocentes, pero sus efectos beneficiosos tardarán semanas, incluso meses. Entretanto, más mascarillas, higiene y distanciamiento social. 

Nuestra experiencia personal, durante todos estos meses, confirma los descubrimientos de los expertos y afianza sus recomendaciones. La enorme mayoría de los pacientes atendidos en la consulta de atención primaria se infectaron en reuniones familiares, especialmente después del verano, cuando se suavizaron las restricciones después del confinamiento. Exceso de confianza. El elemento en común fue la transmisión respiratoria, probablemente en forma de aerosoles, en espacios cerrados y escasamente ventilados. 

También constatamos la gran variabilidad de respuesta ante la infección por el SARS-CoV-2. En una misma unidad familiar hubo contagiados, sintomáticos y asintomáticos, y no contagiados, cuestiones relacionadas con la inmunidad personal y la carga viral del portador. Asimismo, los más jóvenes padecieron una enfermedad más benigna, con síntomas controlables con antitérmicos y analgésicos. 

Otros pacientes más frágiles, diabéticos, hipertensos, obesos o inmunodeprimidos, necesitaron hospitalización, incluso en la UCI. Por desgracia alguno desarrolló un curso evolutivo fatal, falleciendo por la enfermedad o sus complicaciones. Casos contados, pero no por ello menos dolorosos. Un recuerdo muy especial para sus familias, en esta Navidades tan tristes para ellas. 

Precisamente esta realidad particular vivida, a pesar de su sesgo inevitable, debe activar nuestra alerta ante lo que podría repetirse en las próximas semanas. Aún a riesgo de resultar cansinos, apelamos una vez más a la responsabilidad individual, porque la realidad es tozuda. Las reuniones grupales en nuestra provincia, relacionadas con tradiciones como la matanza, han provocado brotes epidémicos en algunos ayuntamientos, de la misma manera que otras reuniones familiares a finales del verano. Ojalá no ocurra lo mismo durante estas entrañables celebraciones. 

Sigamos el ejemplo de lo más pequeños de la casa, que cada día acuden al colegio respetando escrupulosamente las normas sanitarias, aún a costa de pasar frío. Responsabilidad y disciplina. Porque de sobra conocemos las consecuencias contrarias.

ACORDES Y DESACUERDOS

Parafraseamos hoy el título de la película de Woody Allen. En 1999 convirtió al actor Sean Penn en un genio del jazz que, debido a su desorganizada vida personal y sentimental, nunca alcanzó la élite de su profesión. Y lo hacemos para reflexionar sobre el advenimiento de una tercera oleada de la pandemia de COVID-19, cuando algunos países todavía no se han recuperado de los embates de la segunda. 

Curiosidades del calendario, esta tercera plaga podría coincidir con el Adviento, el período durante el cual la liturgia cristiana se prepara para la Navidad. Como en tiempos pasados, se alzan de nuevo las voces de los expertos advirtiendo del riesgo de diseminación del coronavirus SARS-CoV-2 en relación con las aglomeraciones sociales. Incluso hay quien, especialmente enfadado, no entiende como la humanidad es capaz de tropezar varias veces en la misma piedra. 

Nos guste o no, asumiendo el desgaste económico y social que conlleva, el distanciamiento social y las medidas de protección han demostrado su valor como barreras ante la propagación de esta enfermedad infecciosa, transmitida de humano a humano, fundamentalmente por vía aérea. En tales cuestiones reina la armonía entre las autoridades sanitarias, si bien es cierto que todo cambiará en muy poco tiempo, debido a las campañas de vacunación masiva. Hay quien se ha atrevido a pronosticar una inmunidad de rebaño del 70% en España para el verano. 

Pero, mientras tanto, la realidad es bien distinta. En Italia contabilizan la cifra más elevada de defunciones del continente europeo. La todopoderosa Alemania acaba de dictar sus medidas sociales más restrictivas, en plenas fiestas navideñas. En nuestro país, después de la tímida apertura social de los puentes de primeros de diciembre, se constata un repunte de nuevos casos infectados. En Ourense, coincidiendo con las reuniones comunitarias de las matanzas, alguna localidad ha visto cómo se han disparado los casos de coronavirus. Es el caso de Sarreaus, por ejemplo, donde apenas padecieron contagios en los meses anteriores. 

A pesar de todo, continúan los desacuerdos entre los diferentes servicios de salud de España respecto a las restricciones para la Navidad: número de familiares y allegados, el cajón desastre, horario de los locales de hostelería y toques de queda para Nochebuena y Nochevieja. Algo nos ha enseñado la experiencia: cuando se eleva el número de casos de infectados, apenas en una o dos semanas se notará en los hospitales y en la UCIs, cuyas camas se llenan fácilmente de enfermos, pero se vacían con mucha más lentitud. También en los cementerios. 

Porque existen más enfermedades que la COVID-19, que necesitan de los recursos sanitarios. Otra vez, de nuestra responsabilidad individual dependerá nuestra salud colectiva. Más acordes, Menos desacuerdos. 

ALLEGADOS

Recuerdo a mi viejo amigo, D. José Luis Penedo, sit tibi terra levis, también colaborador de La Región, que cuando tenía una duda acudía presto al Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua. Por eso hoy intentaremos definir el significado de la palabra “allegados”, que sin quererlo se pondrá de rabiosa actualidad. 

Porque afirma nuestra vicepresidenta primera del gobierno que los allegados son las personas que están en nuestras vidas, y que para entenderlo, no hace falta acudir a un tratado de exégesis lingüística. 

Retomando el glosario favorito del prolífico Penedo, resulta que el adjetivo allegado-allegada, dicho de una persona, significa "cercana a otra en parentesco, amistad, trato o confianza". 

Allegado o allegada también puede utilizarse como sustantivo. La cosa se complica. Y mucho. Porque ahora nos tocaría definir quiénes son nuestros parientes, nuestros amigos y las personas con las que tenemos trato y confianza. 

Confieso mi sincera envidia por las familias numerosas que antes eran capaces de reunir 50 ó 100 miembros para celebrar un evento, celos que se evaporan ya que ahora deberán tirar de calculadora para sentarse alrededor de la mesa de Navidad. Y siendo necesaria esta cruel selección entre los parientes, no digamos nada más sobre nuestras amistades. 

Deseaba Roberto Carlos tener un millón de amigos, para así más fuerte poder cantar. El círculo de nuestras amistades y conocidos, al fin y al cabo también personas de nuestras vidas, depende del tamaño del radio de nuestra popularidad, e inversamente proporcional cuanto más ariscos y antipáticos seamos. Hete aquí otro problema para contabilizar a los allegados. 

Y todo esto se puede enredar hasta el infinito, pues personas que asimismo están en nuestras vidas son los desconocidos habituales, los que nos cruzamos cotidianamente, incluso varias veces al día, sin ni siquiera saber sus nombres, pero completamente necesarios en nuestro devenir habitual porque puntuales conducen el autobús que nos lleva al trabajo o nos cobran la nota de la panadería o el supermercado. 

Porque las personas que están en nuestras vidas, según la vicepresidenta Carmen Calvo nuestros allegados, pueden ocupar el espacio de un autobús, de un tren con varios vagones de pasajeros, de un Boeing 747 (es decir un Jumbo con 660 asientos), las bancadas de una cancha polideportiva o las gradas del estadio de O Couto, por poner algunos exagerados ejemplos. 

Todavía pueden llenar muchas camas de nuestros hospitales, en el caso de padecer COVID-19, y demasiadas en las unidades de cuidados intensivos, como hemos comprobado por desgracia durante las dos primeras oleadas de la pandemia. Visto lo visto durante la desescalada, y la fuga de prójimos de las capitales durante el puente de la Constitución, mucho temor me dan estas Navidades. Y a mis allegados también.

ANESTESIADOS

Decía el sabio emperador Marco Aurelio que el dolor es capaz de destruirnos cuando nos resulta insoportable; pero cuando no es capaz de destruirnos, es entonces soportable. 

En la pandemia que nos está tocando vivir, el sufrimiento y el dolor se está repartiendo desigualmente. Esta inequidad afecta a los más débiles, como tantas otras enfermedades: a las personas mayores frágiles, a los enfermos crónicos y a los más desfavorecidos, en los social y en lo económico. 

Se repite la misma escenografía que en pandemias anteriores: la peste, el cólera, la difteria, el sarampión, la poliomielitis, la viruela, la gripe. En esta misma asfixiante atmósfera la tuberculosis continúa segando millones de vidas cada año en nuestro planeta. 

Esta enfermedad, en el año 2018, provocó entre 1.3 y 1.8 millones de defunciones a nivel mundial, mayoritariamente en África y América. La Gran Plaga Blanca, como fue conocida en Europa esta epidemia, comenzó con el siglo XVII para prolongarse durante dos siglos. Enfermedad nefasta y letal, en el año 1650 fue la primera causa de muerte en el Viejo Mundo, más incluso de la Peste Negra. 

Hoy, en pleno siglo XXI, atribulados contables registran otras defunciones, las causadas por la inesperada irrupción de la COVID-19 en nuestras vidas. Durante los conflictos bélicos, la sanidad militar contabiliza escrupulosamente las bajas mortales entre sus tropas. Los decesos entre la población civil ya son otro cantar. 

Ahora, de manera similar, los medios de comunicación nos presentan el cómputo cotidiano de fallecimientos ocasionados por el coronavirus SARS-CoV-2: decenas y centenas en las comunidades, millares en los países, millones a nivel mundial. 

¿Nos hemos acostumbrado a tanta aniquilación? ¿Continúa vigente la máxima de Marco Aurelio al habernos acostumbrado a semejante infortunio? ¿Estamos realmente anestesiados al respecto? 

Sostiene Aloysius que algo debe de haber cuando en las últimas semanas poco parece inquietarnos que en España contabilicemos entre 300 y 500 muertes diarias por COVID-19. 

Comentábamos el otro día la tremenda aflicción suscitada por el accidente aéreo de Los Rodeos, en Tenerife, cuando el 27 de marzo de 1977 perecieron 583 personas y 61 resultaron heridas al colisionar dos aviones Boeing 747 sobre las pistas del aeropuerto, envuelto entonces en una fatídica niebla. 

Sin embargo, ahora nuestras conciencias permanecen narcotizadas ante esta escabechina cotidiana. Un fenómeno parecido ocurre con los niños que perecen cada día en los países más desfavorecidos, víctimas del hambre, las guerras y la miseria, a pesar de que nos presenten sus dramas incluso a la hora de comer. ¿Un dolor soportable, incapaz de destruirnos?.

INTUICION

En los primeros momentos de la lucha contra la pandemia COVID-19, cuando conocíamos apenas nada de esta enfermedad, los médicos tuvimos que tomar decisiones siguiendo el modelo intuitivo – analítico, como en tantas otras ocasiones en nuestra práctica cotidiana, cuando nos toca enfrentarnos a un paciente nuevo o a una patología desconocida; establecemos una hipótesis diagnóstica inicial, contrastada con nuestros conocimientos y experiencias previos, para más tarde encuadrar la verdadera magnitud del problema. 

Aunque novedosa y extraña, la sintomatología típica de la COVID-19 pronto fue reconocida por todos: fiebre, tos y disnea se convirtieron en sus pilares fundamentales, encuadrados dentro de una patología respiratoria que se transmitía de humano a humano, y para la que rápidamente se desarrollaron test diagnósticos específicos.

Ciñéndonos únicamente a los síntomas, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha jerarquizado cuatro grandes grupos de pacientes COVID-19 según el pronóstico de la enfermedad. Tras una ardua labor, y partir de una serie nacional de 12000 enfermos, un grupo de 24 internistas acaban de publicar los resultados preliminares de su estudio en la revista Journal of Clinical Medicine. 

El objetivo, aunque ambicioso, parece sencillo: identificar por sus síntomas a los pacientes COVID-19 con peor pronóstico, para aquilatar con mayor eficacia las acciones terapéuticas más adecuadas a cada caso.

El primer grupo, casi el 72% del total, incluyó a los enfermos con la triada clásica fiebre-tos-disnea. Mayormente, se trababa de varones mayores, con múltiples patologías, entre las que destacaron la hipertensión arterial, la hiperlipemia y la diabetes. En este primer grupo, la enfermedad se manifestó con mayor celeridad. Un 10% de estos pacientes requirió ingresar en UCI y un 25% falleció, la tasa de mortalidad más elevada de todos los grupos. 

El segundo grupo, un 10% del total, presentó además pérdida del olfato (anosmia) y del gusto (ageusia), mostrando los menores porcentajes de ingreso en UCI y mortalidad. 

Un tercer grupo, en torno al 7%, presentó además dolores articulares y musculares, dolores de cabeza y de garganta. Alguno más del 10% de éstos necesitó ingresar en UCI. 

Por último, un cuarto grupo padeció además diarrea, vómitos y dolores abdominales: un 8.5% requirió ingreso en UCI y algo más del 18% falleció, siendo éste el segundo grupo respecto a la mayor mortalidad. Simplemente destacar que en la práctica totalidad de estos 12000 pacientes, la triada fiebre-tos-disnea fue una constante. 

Esta investigación forma parte de un amplio grupo de estudios todavía en marcha, relacionados con el Registro SEMI-COVID-19, que agrupa a casi 900 internistas de 214 hospitales españoles.

EL LIBRO DEL DESASOSIEGO

Parafraseando el “Livro do Desassossego”, del insigne Fernando Pessoa y su heterónimo Bernardo Soares. Lo hacemos conscientemente, sabedores de que el lector está saturado por tanta noticia negativa tras más de medio año de pandemia, superados una primera ola y un confinamiento, cabalgando la cresta de una segunda onda que parece no tener fin. 

El 2 de abril de este tremebundo año, los medios de comunicación nos advertían del fallecimiento de 2800 ancianos en las residencias españolas. Ahora, 7 meses más tarde, nuestro gobierno desnuda otra escalofriante cifra: entre marzo y junio, la COVID-19 se llevó por delante a 20268 ancianos institucionalizados. Una auténtica masacre. Poco más de la mitad perecieron con el diagnóstico certificado por los análisis serológicos, pero para el resto, la notificación de su deceso fue atribuida a síntomas compatibles con la enfermedad.

Gran parte de una generación está desapareciendo en silencio. Son nuestros abuelos y padres, los que nacieron poco antes de la guerra incivil que enfrentó a dos Españas antagónicas. Los que nacieron o fueron niños durante aquel sangriento conflicto fratricida, durante el exilio posterior, durante la Segunda Guerra Mundial. Los supervivientes de una posguerra exuberante de miseria y espanto. Los jóvenes que emigraron en masa, en la procura de un mundo mejor, primero hacia América: Cuba, Argentina, Venezuela, Brasil, Méjico, Uruguay, Estados Unidos. Más tarde a Europa: Alemania, Francia, Suiza, Holanda, Reino Unido. Todos con la ilusión de ahorrar para retornar a casa con el futuro asegurado, valiente generación de la morriña, dejando a los abuelos al cuidado y la educación de los hijos. Una generación invisible que se desvanece ante nuestra bovina mirada. Parten silenciosos a docenas, en funerales exiguos, sin que apenas nos demos cuenta. No son los vecinos de al lado, ni tampoco están entre los desconocidos habituales que cada día nos cruzamos en la panadería, el quiosco o el supermercado. Son los que además padecen una patología luctuosa, la soledad, ancianos y enfermos, lejos de nuestros hogares. Salvo para las familias heridas de más manera más profunda y cercana por esta pandemia, la aniquilación de nuestros ancianos parece pasar desapercibida. 

Cuando escribimos estas líneas, según datos oficiales, desde el inicio de tanta desgracia se han contabilizado en Galicia 969 decesos por COVID-19, 350 en la segunda oleada. Pero tanto dolor, tanto desasosiego nos ha ido endureciendo. En cierta manera, también inmuniza nuestras emociones y sentimientos. Muchos días, demasiados ya, perdemos en España por la COVID-19 un número de vidas equivalentes a las de aquel fatídico vuelo 5022 de Spanair, que despegó de Madrid el 20 de agosto de 2008 con 154 pasajeros y tripulantes a bordo, y que jamás llegó a aterrizar en su destino. No nos acostumbremos a tanto infortunio.

OLEADAS

Aún reconociendo que ambas situaciones no son comparables, hemos de reconocer determinadas coincidencias entre la pandemia de gripe de 1918, la mal llamada gripe española, y la actualmente padecida y causada por el coronavirus SARS-CoV-2. 

Me ha hecho llegar el conciso Aloysius una vieja imagen de las tres grandes oleadas ocasionadas por el virus gripal en un planeta desangrado por la Gran Guerra, especialmente el Viejo Continente, una masacre que llegó a suponer en algunos países la pérdida de un tercio de su población masculina más joven. Este gráfico refleja la incidencia de la infección en grandes capitales mundiales de la época: Nueva York, Londres, París y Berlín. 

La segunda ola fue la más desmesurada y prolongada, extendiéndose entre los meses de octubre y noviembre de 1918. Las estimaciones de los expertos consideran que aquella pandemia se llevó por delante la vida de unos 40 millones de prójimos, hasta el momento la más devastadora de la historia. 

Apenas un siglo más tarde, en plena campaña de vacunación antigripal, la segunda oleada COVID-19 comienza a desbordar la mayoría de los sistemas sanitarios, sin que de momento podamos combatirla con armas tan potentes como las vacunas y los tratamientos antivirales específicos y efectivos. 

Por ello seguimos porfiando en esta cuestión fundamental: para atajar los efectos de esta pandemia sólo disponemos de medidas preventivas. En España, el uso de mascarillas continúa siendo obligatorio en todo momento y situación. 

Otros países europeos, que hasta ahora rechazaban esta opción, ha comenzado a recomendarla justo cuando sus curvas de incidencia crecen exponencialmente. 

La distancia social, voluntaria u obligatoria, doblega la curva de contagios. El ejemplo más demostrativo de esto lo vivimos durante las duras semanas de confinamiento, medida extrema que entre todos deberíamos evitar una vez más, ante sus incontestables ruinosos efectos económicos. 

Quizás después de aquellas duras semanas de reclusión, cierta falsa sensación de control de la pandemia nos llevó a relajar las medidas preventivas recomendadas por las autoridades sanitarias. Ahora toca pagar sus secuelas. 

Semejantes medidas de aislamiento exigen una especial coordinación entre las diferentes administraciones públicas en un país que se organiza en ámbitos provinciales, autonómicos y nacionales. 

A lo largo de este año hemos avanzado notablemente en el conocimiento de la COVID-19, pero todavía nos queda viajar por un tramo de túnel sombrío antes de vislumbrar la luz de la salida. Uno de estos adelantos ha sido el descubrimiento de los aerosoles como vía de contagio de esta patología. Por ello, en estos tiempos que se avecinan, ventilar y renovar el aire que respiramos en los aforos cerrados es una auténtica necesidad. Permanezcamos en alerta, en modo rompeolas.

PROTECCION ENFOCADA

Esta misma semana se ha abierto una nueva brecha entre los expertos en la pandemia de Covid-19, instalada en nuestras vidas como un huésped desagradable del que no conseguimos librarnos. Y todo ello a raíz de la conocida como Declaración de Great Barrington, el nombre de la ciudad de Massachusetts (EEUU) donde ha sido firmada. Sus promotores más visibles han sido los epidemiólogos Martin Kulldorff, de la Universidad de Harvard, Sunetra Gupta, de la de Oxford y Jay Bhattacharya, de la de Stanford. Casi nada. Hasta la fecha se han adherido a ella 5000 científicos y unos 12000 médicos de todo el mundo. 

Su propuesta para minimizar los efectos de la pandemia se llama protección enfocada. Se trataría de proteger selectivamente a las personas más frágiles y con mayores posibilidades de enfermar de Covid-19, personas mayores y enfermos crónicos con diversas patologías. Así, los individuos más jóvenes, incluyendo a los niños, con menos probabilidades de morir por esta enfermedad, podrían continuar realizando una actividad normal, hasta alcanzar la inmunidad de rebaño. Las universidades, los colegios e institutos, así como todos los establecimientos de hostelería volverían a abrir sus puertas con absoluta normalidad. 

Los tres expertos epidemiólogos están especializados en detección de brotes de enfermedades infecciosas, evaluación de vacunas, el desarrollo de modelos epidemiológicos matemáticos y la protección de poblaciones vulnerables. 

Para las residencias de personas mayores y enfermos vulnerables proponen test diagnósticos muy frecuentes para empleados y visitantes, permitiendo trabajar solamente a aquellos con inmunidad previa, es decir, a los que hubieran pasado la enfermedad. 

Como ha ocurrido también en otra épocas de la historia de la ciencia, existen cualificados especialistas contrarios a la protección enfocada: el doctor Stephen Griffin, de la Universidad de Leeds o el doctor Simon Clarke, de la de Reading, ambas del Reino Unido. Si bien cada día menos, todavía nos enfrentamos a demasiadas incóginitas sobre la Covid-19, especialmente respecto a la duración de la inmunidad obtenida. 

¿Será posible alcanzar algún día la tan ansiada inmunidad de rebaño?. Difícil respuesta, cuando todavía no se ha iniciado la vacunación contra esta patología y ni siquiera conocemos la efectividad e inocuidad de las vacunas en las fases más avanzadas de investigación.  Por otra parte, medidas de protección enfocada ya se han ido adoptando en las residencias de personas mayores y enfermas, arrasadas por el primer embate de esta terrible pandemia. Estas actuaciones se desmoronaron cuando alguien reintrodujo el SARS-Cov-2 en dichos entornos. 

Y el problema no se ciñe sólo a la mortalidad, sino también a la magnitud de las secuelas crónicas que en el futuro padecerán muchos de los infectados, jóvenes y supuestamente más saludables.

VIRUS EXÓTICOS

Podríamos afirmar que los virus son tan antiguos como la historia de la vida en este planeta. Los expertos han reconocido su capacidad para infectar los tres dominios celulares: bacterias, arqueas y eucariotas. 

Los dos primeros abarcan células sin un núcleo definido ni orgánulos intracelulares. 

El tercer dominio, sin embargo, comprende organismos formados por una o varias células, dotadas de núcleos. Al mismo pertenecen las plantas, los animales y los hongos. 

Hay quien reconoce a los virus un papel esencial en la diversidad natural, al haber ensamblado sus estructuras genéticas con las de los organismos que han infectado. No entraremos en profundas disquisiciones científicas que todavía están en investigación. Pero sí podemos parafrasear aquel viejo refrán de a perro flaco, todo son pulgas. El perro flaco somos los humanos, y las pulgas los virus. 

En plena pandemia provocada por el coronavirus SARS-CoV-2, que atenaza nuestro presente y futuro, un nuevo agente infeccioso viene a complicar todavía más las cosas. Nos estamos refiriendo al virus del Nilo Occidental, capaz de provocar una enfermedad detectada por primera vez en 1999 en Estados Unidos, y diseminada por el mosquito Aedes japonicus. 

El 80% de las personas infectadas son asintomáticas, o presentan síntomas leves como fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares, erupciones cutáneas o inflamación de los ganglios. Pero, en un pequeño porcentaje, este virus puede dañar las estructuras del sistema nervioso, causando graves cuadros de encefalitis y meningitis, que incluso pueden resultar mortales. 

Recientemente, en un brote de meningoencefalitis en Andalucía, se ha detectado la presencia del virus del Nilo transmitido por la picadura de mosquitos infectados, capaces de causar también graves patologías en los caballos. Paradojas de la ciencia, existen vacunas contra la afección equina, pero no contra la humana. De los pacientes andaluces más graves, al menos 5  necesitaron hospitalización en UCI. 

Los huéspedes naturales del virus del Nilo son las aves, y ya se encuentra ampliamente distribuido por África, Europa, Oriente Medio, América del Norte y Asia occidental. 

Son muchas las especies patológicas de virus que pueden afectarnos. A los largo de nuestra existencia, varias han causado pandemias de elevada mortalidad: gripe, sarampión, viruela, rubeola, fiebre amarilla, dengue, hepatitis o poliomielitis. Otras han ocasionado tremendos daños en la agricultura (el mosaico de la yuca o el rayado del maíz) y la ganadería (gripe aviar, fiebre aftosa o peste bovina). Incluso han saltado desde sus huéspedes animales al hombre, como el VIH o el Ébola. 

Contra los virus clásicos, y ahora contra los más novedosos y exóticos (Nipah, Chikungunya, Nilo Occidental), la batalla continúa.

 

AIRBORNE

Durante el confinamiento tuve la oportunidad de contemplar una serie de la HBO a la que desde hace tiempo le tenía muchas ganas, “Hermanos de Sangre”, coproducida en 2001 por Steven Spielberg y Tom Hanks. 

De manera magistral nos muestra los episodios bélicos protagonizados por la Compañía Easy, del 506º Regimiento de Infantería de Paracaidistas de la 101ª División Aerotransportada del ejército de los EEUU, y su heroico papel en la liberación de Europa durante la II Guerra Mundial. 

Aquellos soldados portaban en sus guerreras el distintivo Airborne, con un águila de cabeza blanca. Hace apenas unos días he leído el artículo firmado por Neel V. Paten en la prestigiosa revista del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT), sobre la transmisión aérea (airborne = aerotransportado) del coronavirus SARS-CoV-2, donde nos avisaba de los errores que estamos cometiendo en la lucha contra el mismo. 

Y es que más de 200 expertos han alertado a la OMS sobre este tipo de contagio, según las evidencias científicas demostradas actualmente. En realidad, se estaban refiriendo a la propagación del virus por el aire, a larga distancia, dentro de los espacios cerrados y pequeños, transportado en las pequeñas partículas denominadas aerosoles. 

El virus viaja en las gotitas que expelemos al gritar, hablar, toser o estornudar (gotas de Flügge), que se depositan en el suelo,  en los objetos y otras superficies por acción de la gravedad, pero también puede permanecer cierto tiempo suspendido en el aire (como los famosos paracaidistas) en las más pequeñas. Estos especialistas prefieren el término aerosol para definir la transmisión aérea del virus por cualquier tipo de gotita. Y si esto es así, como ha quedado demostrado en el laboratorio mediante simulaciones del flujo y la distribución de las micropartículas lanzadas al aire imitando a las exhalaciones humanas, existen además personas superpropagadoras capaces de emitir cantidades superiores del SARS-Cov-2, primordiales en este tipo de transmisión. 

No es ninguna novedad: el virus del sarampión puede permanecer en el aire durante 120 minutos horas, y la bacteria causante de la tuberculosis hasta 6 horas. De ahí la importancia del uso generalizado de las mascarillas a pesar de su incomodidad, incluso en espacios abiertos, porque reduce al mínimo la transmisión aérea viral siempre y cuando el emisor y el receptor porten dicha protección, la insistencia en guardar la distancia de seguridad y la recomendación de evitar las aglomeraciones de público. 

El vector de transmisión de esta pandemia es humano. La vía de contagio es mayormente respiratoria. Las masivas concentraciones  de personas pueden acarrear efectos letales, seguimos sin tratamiento específico y sin vacunas. Y nuestro enemigo viene aerotransportado.

BURBUJAS SOCIALES

El 4 de junio, el suplemento tecnológico que publica el prestigioso MIT (Instituto de Tecnología de Massachusetts) se hacía eco de un artículo reciente de la revista Nature Human Behaviour, sobre las denominadas burbujas sociales y la prevención de la tristemente conocida Covid-19. 

Cuando todavía nos estamos preguntando qué va a ocurrir después del durísimo confinamiento que hemos padecido, y cómo el retorno a la nueva normalidad modificará nuestro comportamiento, un grupo de expertos sociólogos de la Universidad de Oxford estudió mediante modelos informáticos de simulación las mejores medidas para afrontar las adversas consecuencias sociales, psicológicas y económicas inherentes a la necesidad de un nuevo confinamiento total o parcial. 

La primera estrategia consideraba mezclarse solo con otras personas con un rasgo común, como ser del mismo vecindario o tener la misma edad. Podría ser útil en determinadas empresas, que así mitigarían el riesgo de transmisión generalizada. 

Una segunda táctica sería vincularse a grupos con sólidos lazos sociales, como agrupaciones de amigos que a su vez fueran amigos entre sí. 

Pero las que mejores resultados demostraron fueron las burbujas sociales, donde un grupo elige su propio círculo social y todos permanecen dentro de él. En la práctica, ya vimos como éstas dieron sus frutos durante la fase más álgida de la pandemia, evitando el contagio y la propagación de la Covid-19 en ciertas residencias de mayores donde se aislaron a la vez cuidadores e internos. 

Nos gustaría destacar que las tres tácticas anteriores resultaron más efectivas que el mero distanciamiento social aleatorio, donde restringimos el número de contactos personales, pero mantenemos el trato con prójimos de otros grupos diferentes, algo que ha estado ocurriendo en la práctica durante estas últimas semanas. 

Ahora bien, según los programas de análisis informáticos de Oxford, las burbujas sociales obtuvieron los mejores resultados: 37% de retraso de la tasa de infección máxima, 60% de disminución del pico de infecciones y un 30% menos de personas infectadas. Pero no todo es oro lo que reluce en Oxford. 

Casi a la par del artículo del MIT, el grupo dirigido por Julian Savulescu, bioeticista y director del Centro para la Ética Práctica de esta afamada universidad británica, publicó un artículo en The British Journal of Anaesthesia, donde recomienda en líneas generales a todos los países la asunción de estrategias para la asignación de los recursos sanitarios en situaciones de escasez y emergencia (como las vividas últimamente), según las posibilidades de supervivencia de los pacientes y la duración del tratamiento necesario. Sus controvertidas conclusiones son dignas de un comentario especial.