ANESTESIADOS

Decía el sabio emperador Marco Aurelio que el dolor es capaz de destruirnos cuando nos resulta insoportable; pero cuando no es capaz de destruirnos, es entonces soportable. 

En la pandemia que nos está tocando vivir, el sufrimiento y el dolor se está repartiendo desigualmente. Esta inequidad afecta a los más débiles, como tantas otras enfermedades: a las personas mayores frágiles, a los enfermos crónicos y a los más desfavorecidos, en los social y en lo económico. 

Se repite la misma escenografía que en pandemias anteriores: la peste, el cólera, la difteria, el sarampión, la poliomielitis, la viruela, la gripe. En esta misma asfixiante atmósfera la tuberculosis continúa segando millones de vidas cada año en nuestro planeta. 

Esta enfermedad, en el año 2018, provocó entre 1.3 y 1.8 millones de defunciones a nivel mundial, mayoritariamente en África y América. La Gran Plaga Blanca, como fue conocida en Europa esta epidemia, comenzó con el siglo XVII para prolongarse durante dos siglos. Enfermedad nefasta y letal, en el año 1650 fue la primera causa de muerte en el Viejo Mundo, más incluso de la Peste Negra. 

Hoy, en pleno siglo XXI, atribulados contables registran otras defunciones, las causadas por la inesperada irrupción de la COVID-19 en nuestras vidas. Durante los conflictos bélicos, la sanidad militar contabiliza escrupulosamente las bajas mortales entre sus tropas. Los decesos entre la población civil ya son otro cantar. 

Ahora, de manera similar, los medios de comunicación nos presentan el cómputo cotidiano de fallecimientos ocasionados por el coronavirus SARS-CoV-2: decenas y centenas en las comunidades, millares en los países, millones a nivel mundial. 

¿Nos hemos acostumbrado a tanta aniquilación? ¿Continúa vigente la máxima de Marco Aurelio al habernos acostumbrado a semejante infortunio? ¿Estamos realmente anestesiados al respecto? 

Sostiene Aloysius que algo debe de haber cuando en las últimas semanas poco parece inquietarnos que en España contabilicemos entre 300 y 500 muertes diarias por COVID-19. 

Comentábamos el otro día la tremenda aflicción suscitada por el accidente aéreo de Los Rodeos, en Tenerife, cuando el 27 de marzo de 1977 perecieron 583 personas y 61 resultaron heridas al colisionar dos aviones Boeing 747 sobre las pistas del aeropuerto, envuelto entonces en una fatídica niebla. 

Sin embargo, ahora nuestras conciencias permanecen narcotizadas ante esta escabechina cotidiana. Un fenómeno parecido ocurre con los niños que perecen cada día en los países más desfavorecidos, víctimas del hambre, las guerras y la miseria, a pesar de que nos presenten sus dramas incluso a la hora de comer. ¿Un dolor soportable, incapaz de destruirnos?.

INTUICION

En los primeros momentos de la lucha contra la pandemia COVID-19, cuando conocíamos apenas nada de esta enfermedad, los médicos tuvimos que tomar decisiones siguiendo el modelo intuitivo – analítico, como en tantas otras ocasiones en nuestra práctica cotidiana, cuando nos toca enfrentarnos a un paciente nuevo o a una patología desconocida; establecemos una hipótesis diagnóstica inicial, contrastada con nuestros conocimientos y experiencias previos, para más tarde encuadrar la verdadera magnitud del problema. 

Aunque novedosa y extraña, la sintomatología típica de la COVID-19 pronto fue reconocida por todos: fiebre, tos y disnea se convirtieron en sus pilares fundamentales, encuadrados dentro de una patología respiratoria que se transmitía de humano a humano, y para la que rápidamente se desarrollaron test diagnósticos específicos.

Ciñéndonos únicamente a los síntomas, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha jerarquizado cuatro grandes grupos de pacientes COVID-19 según el pronóstico de la enfermedad. Tras una ardua labor, y partir de una serie nacional de 12000 enfermos, un grupo de 24 internistas acaban de publicar los resultados preliminares de su estudio en la revista Journal of Clinical Medicine. 

El objetivo, aunque ambicioso, parece sencillo: identificar por sus síntomas a los pacientes COVID-19 con peor pronóstico, para aquilatar con mayor eficacia las acciones terapéuticas más adecuadas a cada caso.

El primer grupo, casi el 72% del total, incluyó a los enfermos con la triada clásica fiebre-tos-disnea. Mayormente, se trababa de varones mayores, con múltiples patologías, entre las que destacaron la hipertensión arterial, la hiperlipemia y la diabetes. En este primer grupo, la enfermedad se manifestó con mayor celeridad. Un 10% de estos pacientes requirió ingresar en UCI y un 25% falleció, la tasa de mortalidad más elevada de todos los grupos. 

El segundo grupo, un 10% del total, presentó además pérdida del olfato (anosmia) y del gusto (ageusia), mostrando los menores porcentajes de ingreso en UCI y mortalidad. 

Un tercer grupo, en torno al 7%, presentó además dolores articulares y musculares, dolores de cabeza y de garganta. Alguno más del 10% de éstos necesitó ingresar en UCI. 

Por último, un cuarto grupo padeció además diarrea, vómitos y dolores abdominales: un 8.5% requirió ingreso en UCI y algo más del 18% falleció, siendo éste el segundo grupo respecto a la mayor mortalidad. Simplemente destacar que en la práctica totalidad de estos 12000 pacientes, la triada fiebre-tos-disnea fue una constante. 

Esta investigación forma parte de un amplio grupo de estudios todavía en marcha, relacionados con el Registro SEMI-COVID-19, que agrupa a casi 900 internistas de 214 hospitales españoles.

EL LIBRO DEL DESASOSIEGO

Parafraseando el “Livro do Desassossego”, del insigne Fernando Pessoa y su heterónimo Bernardo Soares. Lo hacemos conscientemente, sabedores de que el lector está saturado por tanta noticia negativa tras más de medio año de pandemia, superados una primera ola y un confinamiento, cabalgando la cresta de una segunda onda que parece no tener fin. 

El 2 de abril de este tremebundo año, los medios de comunicación nos advertían del fallecimiento de 2800 ancianos en las residencias españolas. Ahora, 7 meses más tarde, nuestro gobierno desnuda otra escalofriante cifra: entre marzo y junio, la COVID-19 se llevó por delante a 20268 ancianos institucionalizados. Una auténtica masacre. Poco más de la mitad perecieron con el diagnóstico certificado por los análisis serológicos, pero para el resto, la notificación de su deceso fue atribuida a síntomas compatibles con la enfermedad.

Gran parte de una generación está desapareciendo en silencio. Son nuestros abuelos y padres, los que nacieron poco antes de la guerra incivil que enfrentó a dos Españas antagónicas. Los que nacieron o fueron niños durante aquel sangriento conflicto fratricida, durante el exilio posterior, durante la Segunda Guerra Mundial. Los supervivientes de una posguerra exuberante de miseria y espanto. Los jóvenes que emigraron en masa, en la procura de un mundo mejor, primero hacia América: Cuba, Argentina, Venezuela, Brasil, Méjico, Uruguay, Estados Unidos. Más tarde a Europa: Alemania, Francia, Suiza, Holanda, Reino Unido. Todos con la ilusión de ahorrar para retornar a casa con el futuro asegurado, valiente generación de la morriña, dejando a los abuelos al cuidado y la educación de los hijos. Una generación invisible que se desvanece ante nuestra bovina mirada. Parten silenciosos a docenas, en funerales exiguos, sin que apenas nos demos cuenta. No son los vecinos de al lado, ni tampoco están entre los desconocidos habituales que cada día nos cruzamos en la panadería, el quiosco o el supermercado. Son los que además padecen una patología luctuosa, la soledad, ancianos y enfermos, lejos de nuestros hogares. Salvo para las familias heridas de más manera más profunda y cercana por esta pandemia, la aniquilación de nuestros ancianos parece pasar desapercibida. 

Cuando escribimos estas líneas, según datos oficiales, desde el inicio de tanta desgracia se han contabilizado en Galicia 969 decesos por COVID-19, 350 en la segunda oleada. Pero tanto dolor, tanto desasosiego nos ha ido endureciendo. En cierta manera, también inmuniza nuestras emociones y sentimientos. Muchos días, demasiados ya, perdemos en España por la COVID-19 un número de vidas equivalentes a las de aquel fatídico vuelo 5022 de Spanair, que despegó de Madrid el 20 de agosto de 2008 con 154 pasajeros y tripulantes a bordo, y que jamás llegó a aterrizar en su destino. No nos acostumbremos a tanto infortunio.

OLEADAS

Aún reconociendo que ambas situaciones no son comparables, hemos de reconocer determinadas coincidencias entre la pandemia de gripe de 1918, la mal llamada gripe española, y la actualmente padecida y causada por el coronavirus SARS-CoV-2. 

Me ha hecho llegar el conciso Aloysius una vieja imagen de las tres grandes oleadas ocasionadas por el virus gripal en un planeta desangrado por la Gran Guerra, especialmente el Viejo Continente, una masacre que llegó a suponer en algunos países la pérdida de un tercio de su población masculina más joven. Este gráfico refleja la incidencia de la infección en grandes capitales mundiales de la época: Nueva York, Londres, París y Berlín. 

La segunda ola fue la más desmesurada y prolongada, extendiéndose entre los meses de octubre y noviembre de 1918. Las estimaciones de los expertos consideran que aquella pandemia se llevó por delante la vida de unos 40 millones de prójimos, hasta el momento la más devastadora de la historia. 

Apenas un siglo más tarde, en plena campaña de vacunación antigripal, la segunda oleada COVID-19 comienza a desbordar la mayoría de los sistemas sanitarios, sin que de momento podamos combatirla con armas tan potentes como las vacunas y los tratamientos antivirales específicos y efectivos. 

Por ello seguimos porfiando en esta cuestión fundamental: para atajar los efectos de esta pandemia sólo disponemos de medidas preventivas. En España, el uso de mascarillas continúa siendo obligatorio en todo momento y situación. 

Otros países europeos, que hasta ahora rechazaban esta opción, ha comenzado a recomendarla justo cuando sus curvas de incidencia crecen exponencialmente. 

La distancia social, voluntaria u obligatoria, doblega la curva de contagios. El ejemplo más demostrativo de esto lo vivimos durante las duras semanas de confinamiento, medida extrema que entre todos deberíamos evitar una vez más, ante sus incontestables ruinosos efectos económicos. 

Quizás después de aquellas duras semanas de reclusión, cierta falsa sensación de control de la pandemia nos llevó a relajar las medidas preventivas recomendadas por las autoridades sanitarias. Ahora toca pagar sus secuelas. 

Semejantes medidas de aislamiento exigen una especial coordinación entre las diferentes administraciones públicas en un país que se organiza en ámbitos provinciales, autonómicos y nacionales. 

A lo largo de este año hemos avanzado notablemente en el conocimiento de la COVID-19, pero todavía nos queda viajar por un tramo de túnel sombrío antes de vislumbrar la luz de la salida. Uno de estos adelantos ha sido el descubrimiento de los aerosoles como vía de contagio de esta patología. Por ello, en estos tiempos que se avecinan, ventilar y renovar el aire que respiramos en los aforos cerrados es una auténtica necesidad. Permanezcamos en alerta, en modo rompeolas.

PROTECCION ENFOCADA

Esta misma semana se ha abierto una nueva brecha entre los expertos en la pandemia de Covid-19, instalada en nuestras vidas como un huésped desagradable del que no conseguimos librarnos. Y todo ello a raíz de la conocida como Declaración de Great Barrington, el nombre de la ciudad de Massachusetts (EEUU) donde ha sido firmada. Sus promotores más visibles han sido los epidemiólogos Martin Kulldorff, de la Universidad de Harvard, Sunetra Gupta, de la de Oxford y Jay Bhattacharya, de la de Stanford. Casi nada. Hasta la fecha se han adherido a ella 5000 científicos y unos 12000 médicos de todo el mundo. 

Su propuesta para minimizar los efectos de la pandemia se llama protección enfocada. Se trataría de proteger selectivamente a las personas más frágiles y con mayores posibilidades de enfermar de Covid-19, personas mayores y enfermos crónicos con diversas patologías. Así, los individuos más jóvenes, incluyendo a los niños, con menos probabilidades de morir por esta enfermedad, podrían continuar realizando una actividad normal, hasta alcanzar la inmunidad de rebaño. Las universidades, los colegios e institutos, así como todos los establecimientos de hostelería volverían a abrir sus puertas con absoluta normalidad. 

Los tres expertos epidemiólogos están especializados en detección de brotes de enfermedades infecciosas, evaluación de vacunas, el desarrollo de modelos epidemiológicos matemáticos y la protección de poblaciones vulnerables. 

Para las residencias de personas mayores y enfermos vulnerables proponen test diagnósticos muy frecuentes para empleados y visitantes, permitiendo trabajar solamente a aquellos con inmunidad previa, es decir, a los que hubieran pasado la enfermedad. 

Como ha ocurrido también en otra épocas de la historia de la ciencia, existen cualificados especialistas contrarios a la protección enfocada: el doctor Stephen Griffin, de la Universidad de Leeds o el doctor Simon Clarke, de la de Reading, ambas del Reino Unido. Si bien cada día menos, todavía nos enfrentamos a demasiadas incóginitas sobre la Covid-19, especialmente respecto a la duración de la inmunidad obtenida. 

¿Será posible alcanzar algún día la tan ansiada inmunidad de rebaño?. Difícil respuesta, cuando todavía no se ha iniciado la vacunación contra esta patología y ni siquiera conocemos la efectividad e inocuidad de las vacunas en las fases más avanzadas de investigación.  Por otra parte, medidas de protección enfocada ya se han ido adoptando en las residencias de personas mayores y enfermas, arrasadas por el primer embate de esta terrible pandemia. Estas actuaciones se desmoronaron cuando alguien reintrodujo el SARS-Cov-2 en dichos entornos. 

Y el problema no se ciñe sólo a la mortalidad, sino también a la magnitud de las secuelas crónicas que en el futuro padecerán muchos de los infectados, jóvenes y supuestamente más saludables.

VIRUS EXÓTICOS

Podríamos afirmar que los virus son tan antiguos como la historia de la vida en este planeta. Los expertos han reconocido su capacidad para infectar los tres dominios celulares: bacterias, arqueas y eucariotas. 

Los dos primeros abarcan células sin un núcleo definido ni orgánulos intracelulares. 

El tercer dominio, sin embargo, comprende organismos formados por una o varias células, dotadas de núcleos. Al mismo pertenecen las plantas, los animales y los hongos. 

Hay quien reconoce a los virus un papel esencial en la diversidad natural, al haber ensamblado sus estructuras genéticas con las de los organismos que han infectado. No entraremos en profundas disquisiciones científicas que todavía están en investigación. Pero sí podemos parafrasear aquel viejo refrán de a perro flaco, todo son pulgas. El perro flaco somos los humanos, y las pulgas los virus. 

En plena pandemia provocada por el coronavirus SARS-CoV-2, que atenaza nuestro presente y futuro, un nuevo agente infeccioso viene a complicar todavía más las cosas. Nos estamos refiriendo al virus del Nilo Occidental, capaz de provocar una enfermedad detectada por primera vez en 1999 en Estados Unidos, y diseminada por el mosquito Aedes japonicus. 

El 80% de las personas infectadas son asintomáticas, o presentan síntomas leves como fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares, erupciones cutáneas o inflamación de los ganglios. Pero, en un pequeño porcentaje, este virus puede dañar las estructuras del sistema nervioso, causando graves cuadros de encefalitis y meningitis, que incluso pueden resultar mortales. 

Recientemente, en un brote de meningoencefalitis en Andalucía, se ha detectado la presencia del virus del Nilo transmitido por la picadura de mosquitos infectados, capaces de causar también graves patologías en los caballos. Paradojas de la ciencia, existen vacunas contra la afección equina, pero no contra la humana. De los pacientes andaluces más graves, al menos 5  necesitaron hospitalización en UCI. 

Los huéspedes naturales del virus del Nilo son las aves, y ya se encuentra ampliamente distribuido por África, Europa, Oriente Medio, América del Norte y Asia occidental. 

Son muchas las especies patológicas de virus que pueden afectarnos. A los largo de nuestra existencia, varias han causado pandemias de elevada mortalidad: gripe, sarampión, viruela, rubeola, fiebre amarilla, dengue, hepatitis o poliomielitis. Otras han ocasionado tremendos daños en la agricultura (el mosaico de la yuca o el rayado del maíz) y la ganadería (gripe aviar, fiebre aftosa o peste bovina). Incluso han saltado desde sus huéspedes animales al hombre, como el VIH o el Ébola. 

Contra los virus clásicos, y ahora contra los más novedosos y exóticos (Nipah, Chikungunya, Nilo Occidental), la batalla continúa.

 

AIRBORNE

Durante el confinamiento tuve la oportunidad de contemplar una serie de la HBO a la que desde hace tiempo le tenía muchas ganas, “Hermanos de Sangre”, coproducida en 2001 por Steven Spielberg y Tom Hanks. 

De manera magistral nos muestra los episodios bélicos protagonizados por la Compañía Easy, del 506º Regimiento de Infantería de Paracaidistas de la 101ª División Aerotransportada del ejército de los EEUU, y su heroico papel en la liberación de Europa durante la II Guerra Mundial. 

Aquellos soldados portaban en sus guerreras el distintivo Airborne, con un águila de cabeza blanca. Hace apenas unos días he leído el artículo firmado por Neel V. Paten en la prestigiosa revista del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT), sobre la transmisión aérea (airborne = aerotransportado) del coronavirus SARS-CoV-2, donde nos avisaba de los errores que estamos cometiendo en la lucha contra el mismo. 

Y es que más de 200 expertos han alertado a la OMS sobre este tipo de contagio, según las evidencias científicas demostradas actualmente. En realidad, se estaban refiriendo a la propagación del virus por el aire, a larga distancia, dentro de los espacios cerrados y pequeños, transportado en las pequeñas partículas denominadas aerosoles. 

El virus viaja en las gotitas que expelemos al gritar, hablar, toser o estornudar (gotas de Flügge), que se depositan en el suelo,  en los objetos y otras superficies por acción de la gravedad, pero también puede permanecer cierto tiempo suspendido en el aire (como los famosos paracaidistas) en las más pequeñas. Estos especialistas prefieren el término aerosol para definir la transmisión aérea del virus por cualquier tipo de gotita. Y si esto es así, como ha quedado demostrado en el laboratorio mediante simulaciones del flujo y la distribución de las micropartículas lanzadas al aire imitando a las exhalaciones humanas, existen además personas superpropagadoras capaces de emitir cantidades superiores del SARS-Cov-2, primordiales en este tipo de transmisión. 

No es ninguna novedad: el virus del sarampión puede permanecer en el aire durante 120 minutos horas, y la bacteria causante de la tuberculosis hasta 6 horas. De ahí la importancia del uso generalizado de las mascarillas a pesar de su incomodidad, incluso en espacios abiertos, porque reduce al mínimo la transmisión aérea viral siempre y cuando el emisor y el receptor porten dicha protección, la insistencia en guardar la distancia de seguridad y la recomendación de evitar las aglomeraciones de público. 

El vector de transmisión de esta pandemia es humano. La vía de contagio es mayormente respiratoria. Las masivas concentraciones  de personas pueden acarrear efectos letales, seguimos sin tratamiento específico y sin vacunas. Y nuestro enemigo viene aerotransportado.