LA HUMANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS

El otro día nos aventurábamos, no sin cierto atrevimiento, a pronosticar cómo serían los hospitales del futuro, más pequeños, confortables, funcionales y especializados, más cercanos a los pacientes, con nuevos servicios de apoyo a los asistenciales, y con la presencia de robots en las diferentes áreas de los mismos, desde la información y el acompañamientos de los usuarios, hasta los propios quirófanos y unidades de hospitalización.

Sostiene Aloysius, cuando nos escucha defender semejantes planteamientos, que todos esos avances estarán muy bien, pero siempre y cuando no se pierda de vista la humanización de nuestros centros, pues al fin y al cabo, deberían destinarse más a la atención de enfermos que a la resolución de determinadas enfermedades. Precisamente en esta línea ya nos estamos moviendo en la actualidad. Y para demostrarlo hemos escogido un proyecto centrado en la mejora de las unidades de cuidados intensivos, que albergan a los pacientes más críticos, donde trabajan profesionales de diversas disciplinas.

El enfoque parte de la confluencia entre los profesionales, los pacientes y sus cuidadores, familiares en la mayoría de los casos, pero que no siempre habrá de ser así. Los expertos han establecido 7 líneas estratégicas para la humanización de los cuidados intensivos. La primera de ellas hace referencia a las unidades de puertas abiertas, en las que los familiares puedan estar presentes y participen en los cuidados. La segunda hacé hincapié en la comunicación, tan necesaria y a veces incluso ausente en la era de la globalización y las modernas tecnologías, no sólo entre el equipo encargado de los cuidados, sino también con el paciente y sus cuidadores. La tercera línea está centrada en el bienestar del paciente, físico, psicológico, ambiental, garante del necesario descanso y promocionando la autonomía del paciente según su grado de afectación. La cuarta línea estratégica centra su foco en los profesionales, con la intención de evitar el desgaste inherente a la toma de decisiones rápidas y con capitales consecuencias sobre la salud y el bienestar de los enfermos. La quinta línea se ocupa de la prevención, manejo y seguimiento del conocido como síndrome post cuidados intensivos (PICS en sus siglas en inglés). Descrito recientemente, puede afectar a un número significativo de pacientes, con problemas de salud presentes tras el alta hospitalaria, como dolor persistente, malnutrición, debilidad, ansiedad, depresión, pérdida de la memoria, alteraciones del sueño y estrés postraumático. La sexta línea estratégica se ocupa de los cuidados al final de la vida, cuestión de de bate continuo, respecto a los protocolos a seguir, el control de los síntomas físicos, el acompañamiento en el final de la vida, la cobertura de las necesidades espirituales y emocionales, la limitación de los tratamientos de soporte vital, buscando el bienestar y huyendo del encarnizamiento terapéutico, y todo ello siempre desde un prisma multidisciplinar que delimite las fronteras y amplíe los horizontes.

Finalmente, la última línea estratégica ha de procurar unas infraestructuras humanizadas, valorando la privacidad, el confort ambiental y del área de profesionales, familiares y cuidadores, procurando, en la medida de lo posible, la distracción y orientación de los pacientes. Una correcta señalización y accesibilidad a las unidades de cuidados intensivos facilitará enormemente las cosas, así como la habilitación de patios, jardines y espacios para la relajación.

 Conseguida esta realidad, y aún pudiéndolo evitar ¿quién no querría estar en una unidad de cuidados intensivos?

HOSPITALES DEL FUTURO

A los que hoy día trabajamos en hospitales, con frecuencia se nos plantea cuál será el futuro de nuestros centros. Una incógnita difícil de despejar, puesto que en la solución se encuentran implicados factores tan dispares como la balanza demográfica, el envejecimiento poblacional, la política sanitaria o la tasa de reposición de los médicos especialistas, por considerar varios ejemplos.

Hace apenas una semana, los medios de comunicación se hacía eco de un estudio piloto que va a llevarse a cabo en el Hospital Clinic y el San Joan de Deu de Barcelona. De esta manera, el pequeño robot humanoide Pepper podrá interactuar con pacientes de la tercera edad, para explicarles los tratamientos a seguir, o convertirse en acompañante de niños inmunodeprimidos o pacientes en fase postoperatoria. El coste medio de estos robots de apariencia dulce y jovial ronda los 16000 euros, y los resultados sobre su efectividad podrán conocerse a mediados de 2019.

Este es un primer adelanto del futuro que vendrá, donde la presencia de los robots se multiplicará notablemente en la medicina de precisión, desde los quirófanos, donde el sistema de cirugía robótica Da Vinci, presente en varios hospitales públicos españoles, lleva ya unos cuantos años ayudando a los cirujanos, hasta las salas de recepción y consultas. A la par, los servicios informáticos irán incrementando sus efectivos. En los hospitales actuales, los trabajadores mayoritarios son el personal médico y de enfermería. Nuevas profesiones relacionadas con la informática y las nuevas tecnologías irán ganando espacio y medios materiales en los hospitales del futuro. Hoy en día ya manejamos conceptos como big data, inteligencia artificial o el internet de las cosas. Aquellos pacientes que vivan lejos de los centros de salud y de los hospitales de referencia, en el futuro dispondrán de aparatos capaces de transmitir a distancia datos relevantes para su salud.

Esto permitirá el control de muchos pacientes que de esta manera no necesitarán desplazarse a los centros sanitarios. Hace apenas unos años nos hablaban de conceptos como la historia electrónica informatizada y la prescripción de medicamentos por receta electrónica, hoy en día realidades incontestables. Los hospitales del futuro serán mucho más humanos y confortables. Tenderemos a una atención más personalizada y participativa, pues ya hemos comentado en anteriores ocasiones que existen enfermos, no enfermedades.

Uno de los pasos que han comenzado a darse al respecto son las unidades UTPR (habitación de parto integral), que irán progresivamente sustituyendo a los antiguos paritorios, donde la mujer que desee tener su hijo en el hospital dispondrá de las máximas medidas de confort y los mayores estándares de calidad asistencial. Los hospitales del futuro dejarán de ser lugares en los que nadie quiere entrar, Para ello, la humanización está obligada a dulcificar la aplicación fría y dura de los avances tecnológicos. Tal vez en aras de esa tan necesaria consideración, los grandes hospitales del pasado irán progresivamente desapareciendo, dejando su lugar a centros más pequeños, prácticos y eficientes, donde la especialización se encuentre al servicio de los tratamientos más personalizados.

No los perdamos de vista y de paso no olvidemos que, tal y como nos advirtió el genial Arthur C. Clarke, el futuro ya no es lo que solía ser.

PEINANDO CANAS

 En el archiconocido tango, el inmortal Carlos Gardel se lamentaba con amargura: “volver con la frente marchita, las nieves del tiempo platearon mi sien…” Metáfora del paso inexorable del tiempo, las canas simbolizan la sabiduría y la madurez. 

En la cruz de la moneda, no sin cierto sarcasmo e indudable machismo, la paremiología recoge el dicho “hombre canoso, hombre hermoso” para ensalzar la supuesta prestancia del cabello blanco sobre las cabezas masculinas, o aquella otra famosa frase de “echar una cana al aire”, que nos libera de la paradigmática alegoría de la senectud intentando fugazmente rejuvenecer, aunque por un instante. 

Dejando a un lado estas consideraciones culturales, recientemente los medios de comunicación se han hecho eco de diferentes informaciones científicas que asocian las canas con diferentes patologías. La primera de ellas se refiere al gen IRF4, relacionado con el color del cabello y la aparición de las canas. Además de su indudable interés antropológico, los investigadores han descubierto diferentes vínculos de este gen con los procesos de envejecimiento y enfermedad. 

Porque la decoloración capilar podría estar relacionada con un mayor riesgo de deterioro cardiovascular, o por lo menos así lo manifiestan un grupo de expertos de la Universidad de El Cairo (Egipto) dirigidos por el cardiólogo Irini Samuel. Estas afirmaciones podrían parecer una perogrullada, pues los cabellos canos son más frecuentes en personas de mayor edad, un grupo de edad donde las enfermedades cardiovasculares resultan prevalentes y además representan la primera causa de mortalidad. 

Sin embargo, no todas las personas presentan canas a la misma edad. Podríamos encontrarnos ante un marcador de edades biológicas (que no cronológicas) más avanzadas. Y es que la aterosclerosis comparte mecanismos patogénicos con la decoloración capilar, sobre todo respecto a la reducción de la capacidad de reparación del ADN celular, junto a un incremento del estrés oxidativo y de la inflamación, en determinados cambios hormonales y en el deterioro celular asociado al paso del tiempo. Por el momento, estos hallazgos no pueden generalizarse, puesto que el estudio egipcio se llevó a cabo exclusivamente con varones; por supuesto, ni quedarse calvo ni teñirse el cabello mejoraría el riesgo cardiovascular. Ojalá. 

Finalmente, y en este caso mediante investigaciones con ratones, expertos de la Universidad de Alabama (EEUU) han relacionado los genes que controlan el color del cabello y la alerta inmunológica desencadenada por infección patógena. Este hallazgo relaciona el cabello gris con la inmunidad natural mediada por el MIFT, el factor de transcripción implicado en la regulación de diversas funciones de los melanocitos, las células productoras de la melanina que colorea nuestra piel y cabello. 

Es hora de recordar al genial Miguel de Cervantes, cuando nos recomendaba no escribir con las canas, sino con el entendimiento, una habilidad que mejora con los años. Habitualmente.

NIPAH

 El nombre de algunos lugares del mundo persiste para la posteridad debido a su estrecha asociación con algún tipo de catástrofe: la batalla de Waterloo, el terremoto y el posterior desastre nuclear de Fukushima, al igual que el de Chernobyl, los campos de concentración de Auschwitz y Mauthausen, o la epidemia iniciada a orillas del río Ébola, en la República Democrática del Congo, constituyen algunos ejemplos de ello.

En la geografía de Malasia encontramos Kampung Sugai Nipah, una localidad que a pesar de la distancia, tiene mucho que ver con la aldea congoleña de Yamkubu, donde en 1976 se identificó el origen de la primera epidemia de la enfermedad por el virus Ébola, un tipo especialmente letal de fiebre hemorrágica.

De manera similar, en 1998 se aisló en Kampung Sugai Nipah el virus causante de la enfermedad de Nipah, responsable de cuadros de encefalitis de extrema gravedad que pueden causar la muerte a la mayoría de los infectados. Las semejanzas entre el virus Ébola y el virus Nipah son preocupantes. En ambos casos sus reservorios naturales son murciélagos frugívoros, desde donde pueden pasar a infectar a otros animales: simios, monos, antílopes de los bosques y puercoespines, en el caso del Ébola, y cerdos en el caso del Nipah. El contacto físico de los humanos con estos mamíferos posibilita el contagio y la enfermedad. Por el momento, no existe tratamiento específico para ninguna de las dos patologías, y la lucha contra su diseminación ha de limitarse a medidas preventivas.

Los expertos hablan de zoonosis emergentes, enfermedades de los animales que pueden afectar a los humanos incidentalmente, prácticamente desconocidas hasta las últimas décadas del pasado siglo XX, y que pueden constituir un problema de salud pública muy grave en el futuro más inmediato, en el supuesto de no controlarse. En este tipo de patologías también se incluye la infección por el virus Hendra, que afecta a los caballos y al hombre, así bautizada al haberse detectado en 1994 en este suburbio de Brisbane, en Australia. Con una mortalidad cercana al 75% de los infectados, las defunciones son provocadas por graves cuadros respiratorios y neurológicos.

Ébola, Nipah, Hendra… Cuando los científicos creían haber domado y vencido a los virus que históricamente diezmaron a la humanidad (sarampión, viruela, gripe), nuevos enemigos se asoman peligrosamente por nuestro horizonte, simples formas de vida habitantes de este planeta mucho antes que esos orgullosos primates pomposamente autodenominados Homo sapiens. La batalla permanente entre ciencia y naturaleza prosigue.

LOS PRIMEROS MIL DÍAS

No es la primera vez que desde estas líneas nos referimos a la epigenética, esa disciplina que estudia los factores que influyen en nuestros genes, incluso desde el mismísimo momento de la gestación. A diferencia de determinados agentes químicos y biológicos capaces de provocar mutaciones y cánceres, no alteran las secuencias del ADN (la materia prima de los genes) aunque resulten determinantes de la expresión final de nuestro material genético. Para entendernos mejor, vayamos por partes. 

Los virus oncogénicos, por ejemplo, son capaces de transformar una célula normal en una cancerosa, alterando su ADN. El HPV (virus del papiloma humano), relacionado con la aparición de las verrugas cutáneas y con muchos casos de cáncer de cuello uterino, es un virus oncogénico. 

Por su parte, la lista de sustancias químicas cancerígenas es extensa, pudiendo afectarnos debido a su presencia en el medio ambiente o en el ámbito laboral. 

Según diversos estudios de investigación, los factores epigenéticos han demostrado su importancia capital en el desarrollo futuro de los individuos. Los nueve meses de gestación y los dos primeros años de vida resultan primordiales. 

La predisposición para padecer enfermedades cardiovasculares o neurodegenerativas podría iniciarse incluso desde etapas incipientes de la vida intrauterina. De ahí la importancia de unos conductas maternas lo más sanas posibles, evitando la exposición a factores ambientales perniciosos como el consumo de alcohol, tabaco y drogas, o la desnutrición y el estrés.

Con la ayuda de la modelación epigenética, durante nuestros primeros 1000 días de existencia, las células pluripotenciales se van transformando en células especializadas. En este proceso influyen determinadas modificaciones que se producen en nuestro ADN sin que ocurran modificaciones en su propia secuencia, como señalábamos anteriormente. 

Determinantes epigenéticos se han encontrado en la relación demostrada entre el bajo peso al nacer y el desarrollo futuro de enfermedades cardiovasculares. Idéntica relación se ha encontrado entre el peso neonatal deficiente y los trastornos neurocognitivos en etapas posteriores de la vida. El tabaquismo materno activo durante la gestación se ha asociado también a un incremento en el riesgo de padecer este tipo de enfermedades en la etapa adulta. Por otra parte, estudios con animales de experimentación han demostrado que dietas restringidas en proteínas o ricas en grasas administradas a las madres durante la gestación están relacionadas con la aparición de diabetes y obesidad en sus descendientes. 

De manera similar, la presencia de residuos de pesticidas y metales pesados en la alimentación materna sería un determinante demostrado para el padecimiento de futuras enfermedades neurodegenerativas en sus hijos. Tomemos nota pues, porque según la epigenética no solamente somos lo que comemos, sino que también podremos ser lo que han comido nuestros antecesores.

LA MADRE DE LA HUMANIDAD

Estas reflexiones son una consecuencia de la conmemoración de ese día tan especial que cada año ofrendamos a nuestras madres. En cierta manera, resulta tópico dedicar una jornada particular a ensalzar su esforzada figura cuando en realidad deberíamos festejarla todos los días. Los primates humanos somos así. Precisamente, a la hora de remontarnos a nuestros orígenes como especie, diversas religiones y mitologías han posicionado en sus ritos y creencias a la primera de todas las mujeres. Sin embargo, dentro del ámbito científico, los expertos vienen analizando desde hace años nuestro ADN, la materia prima que conforma nuestros genes, la que permite que heredemos de generación en generación la mayoría de nuestros defectos y virtudes.

Salvo en situaciones patológicas, todas nuestras células disponen de la misma carga genética. Nuestro ADN se concentra en dos estructuras celulares distintas: el núcleo y las mitocondrias. Estas últimas auténticas factorías energéticas, además cuentan con una particularidad especial, puesto que su ADN solamente se transmite por vía materna. A finales de la década de los 90 del pasado siglo XX, el equipo encabezado por la prestigiosa genetista estadounidense Rebecca Cann acometió la colosal tarea de estudiar comparativamente el ADN humano para dilucidar nuestra ascendencia. 

Descubrieron que en el momento de la fecundación, la información genética incluida en las mitocondrias de los espermatozoides presuntamente era desechada. Tan sólo el ADN procedente de los núcleos celulares del óvulo y del espermatozoide podía transmitirse al futuro embrión, mientras que el único ADN presente en sus células se debía a la madre. Con esta premisa, tras complejos estudios, pudieron retrotraernos a la primera mujer que transfirió su herencia a sus vástagos, situándola hace unos 200000 años en una zona determinada del África meridional. 

Años más tarde, un estudio dirigido por el evolucionista británico John Maynard Smith, de la Universidad de Sussex, demostró que el ADN mitocondrial procedente de la madre también se entremezclaba con el ADN de las mitocondrias paternas, por lo menos en la especie humana. Para este investigador, la fecundación es una aventura desigual, poniendo en solfa la teoría de la Eva mitocondrial. ¿Y entonces, cuál es el origen del cromosoma Y, exclusivamente paterno? Los últimos estudios hablan de una antigüedad de 180000 – 200000 años, por lo tanto no muy alejada de la aparición de la primera madre de la humanidad. 

Mientras unos y otros debaten y proponen teorías que nos trasladan a nuestros momentos más atávicos, desde nuestra actualidad donde los controles preconcepcionales, junto a los cuidados durante el embarazo y el parto garantizan cada día más la salud materna y del recién nacido, en nuestro breve viaje al pasado no podemos olvidarnos de los impedimentos que nuestras madres ancestrales debían superar para traer un hijo sano al mundo y a la vez sobrevivir ellas mismas tras esa admirable aventura. Estamos aquí por ellas. Ensalcemos pues su valentía.